Varicocele
Il varicocele è una dilatazione varicosa delle vene
dello scroto. La vena spermatica drena il sangue refluo dal
testicolo. Il testicolo nasce nel feto a livello renale e poi
migre nello scroto. Quindi i vasi, i nervi ed i linfatici del
testicolo nascono a livello renale. Poichè la
vena spermatica è sottile, lunga, e risale contro
gravità per confluire in vene maggiori a livello
renale, e poichè il distretto venoso è a bassa
pressione, il sangue può tendere a refluire
controcorrente e a ristagnare nelle vene a livello scrotale.
Questo ristagno sembra danneggiare la spermiogenesi. Infatti
il testicolo si trova al di fuori del corpo, nel sacco
scrotale, poichè ha bisogno di temperature più
basse di quelle corporee, per produrre efficacemente gli
spermatozoi. Il ristagno di sangue potrebbe causare un
riscaldamento eccessivo del testicolo e una conseguente
produzione d spermatozoi meno efficiente. Altre ipotesi
suppongono che il sangue venoso che ristagna sia meno
ossigenato e provochi una sofferenza tessutale per ipossia.
Inoltre in adulti con varicocele ci sono livelli più
bassi di testosterone rispetto ai soggetti sani; tali livelli
vengono migliorati dalla correzione del varicocele.
Di solito il varicocele si presenta a sinistra nella maggior
parte dei casi. Mentre la vena spermatica sinistra affluisce
nella vena renale ad angolo retto, quella di destra si getta
nella vena cava con un angolo acuto, che si ipotizza possa
proteggere più efficacemente dal reflusso, con un
meccanismo simil-valvolare. Un altro fattore di rischio per
il varicocele sinistro è che la vena spermatica di
sinistra è più lunga della controlaterale di
circa 10 cm.
Il varicocele si manifesta di solito alla pubertà. Il
varicocele è diagnosticato nel 10-15% della
popolazione maschile sana, nel 35% dei pazienti con
infertilità primitiva e nel 75-80% di quelli con
infertilità secondaria.
Il varicocele si accompagna spesso a diminuzione del volume
del testicolo e dela fertilità. Nel 70% dei pazienti
con varicocele si riscontra una alterazione dei parametri
dello spermiogramma (l´esame che mostra il numero
totale di spermatozoi, la loro motilità nel tempo, la
percentuale di spermatozoi atipici). La diagnosi di
varicocele si basa sulla visita, che consente di valutare la
presenza di varicocele a riposo o sotto aumento della
pressione addominale (con la manovra di Valsalva, che
consiste nel mantenere la bocca chiusa, chiudere le narici
tra due dite, e cercare di soffiare).
Una conferma della diagnosi può essere fornita
dall´ecografia Doppler dei vasi del funicolo, che
mostri il reflusso. Clinicamente il varicocele è
classificato in 3 gradi.
Varicocele: classificazione
Classificazione | Definizione |
Clinico (palpabile): | |
Grado III (grande) | Facilmente visibile |
Grado II (medio) | Palpabile a riposo (senza Valsalva), non visibile |
Grado I ( piccolo) | Palpabile solo con la manovra di Valsalva |
Subclinico (non palpabile) | Vena >3mm nell'ecografia; reflusso doppler con la manovra di Valsalva |
Non tutti i pazienti con varicocele debbono essere trattati.
L´indicazione alla correzione del varicocele è
data dalla presenza di una infertilità di coppia, da
uno spermiogramma compromesso, da disturbi locali (senso di
peso nella stazione eretta). In pazienti giovani con
riduzione volumetrica del testicolo o grossolano varicocele
è egualmente indicato il trattamento.
Sebbene l´argomento sia stato dibattuto a lungo,
studi recenti sembrano mostrare che la presenza di un
varicocele sinistro conclamato con un modico varicocele
destro, sia una indicazione alla correzione bilaterale del
varicocele.
Il principio del trattamento del varicocele è
l´interruzione del reflusso venoso. L´approccio
può essere chirurgico, laparoscopico o percutaneo.
La chirurgia può essere effettuata a livello della
cresta iliaca, con una piccola incisione. Si accede alla vena
(che a questo livello può ancora essere multipla).
Tutti I vasi venosi spermatici vengono legati e sezionati.
Una eventuale lesione dell´arteria a questo livello non
comporta complicanze. L´approccio inguinale
microchirurgico si basa sull´ingrandimento del campo, e
sulla legatura e sezione di ogni singolo ramo venoso.
Sebbene la percentuale di successo sia elevatissima, una rara
ma temibile complicanza è la lesione
dell´arteria (< 1%), che a questo livello comporta
l´atrofia del testicolo. L´approccio
laparoscopico si effettua con 3 porte e distensione
dell´addome con CO2. E´ un intervento
mininvasivo, che è soprattutto utile nel varicocele
bilaterale. La tecnica percutanea consiste
nell´introduzione percutanea di una sonda venosa, che
mediante guida con raggi raggiunge la vena spermatica, che
viene selettivamente embolizzata.
La legatura della vena spermatica comporta un miglioramento
della fertiilità nel 60-80% dei casi, a seconda delle
statistiche, con un aumento medio del 50% della
possibilità di gravidanza.
Anche in pazienti con varicocele e del tutto azoospermici
(privi di spermatozoi nel seme), la correzione del varicocele
comporta in alcuni la ricomparsa degli spermatozoi e la
possibilità di una inseminazione assistita.