La disfunzione erettile, più diffusamente conosciuta come impotenza sessuale, consiste in un deficit del meccanismo dell´erezione, che può manifestarsi con un turgore diminuito, a volte insufficiente per la penetrazione vaginale, e/o con una diminuita durata dell´erezione.

Il meccanismo erettile è costituito da due cilindri paralleli all´interno del pene, i corpi cavernosi. La superficie di tali strutture è costituita da una tunica elastica e resistente, l´albuginea, mentre all´interno è presente un tessuto simil-spugnoso, con muscolatura liscia e lacune vascolari (tessuto cavernoso).

Lo stimolo erettile parte dal sistema nervoso centrale, attraverso il cervello, stimolato da pensieri, immagini o sensazioni tattili. L´impulso viaggia lungo nervi periferici, che arrivano fino a due piccole arterie (arterie pudende) ed al tessuto cavernoso. Le arterie irrorano i corpi cavernosi di sangue ad alta pressione. La muscolatura liscia dei corpi cavernosi si rilassa. Le piccole vene dei corpi cavernosi, a parete sottile, vengono schiacciate. Il sangue resta intrappolato nei corpi cavernosi provocando l´erezione.

L´incidenza della disfunzione erettile negli Stati Uniti è di circa 30 milioni di persone (un maschio ogni 3-4). Le percentuali variano dal 4% a 50 anni per crescere al 17% a 60 anni ed avvicinarsi al 50% oltre i 75 anni.

Si calcola che nel 2025 ci saranno circa 320 milioni di persone al mondo affette da disturbi dell´erezione.

Generalmente sono cinque i meccanismi che possono alterare l´erezione:

Fattori psicologici

Fattori metabolici e fisici

Fattori neuro-vascolari

Fattori farmacologici

Fattori chirurgici e/o traumatici

Fattori psicologici:

stati ansiosi e/o depressivi, lo stress psico-fisico, possono influire sul cervello diminuendo lo stimolo sessuale ed erettile. La psicoterapia può essere di aiuto nel migliorare lo stato ansioso-depressivo. Può essere necessaria una terapia sessuologica di coppia, con coinvolgimento della partner.

Fattori metabolici, di salute e fisici:

la sedentarietà, la mancanza di esercizio fisico e l´obesità sono fattori di rischio per i disturbi dell´erezione. L´ipertensione, il diabete, l´aumento di grassi nel sangue (dislipidemia), l´insufficienza renale,  il fumo di sigaretta, l´eccessiva assunzione di alcool incrementano tutti la possibilità di impotenza.  La correzione delle abitudini errate, degli stili di vita, ed il controllo delle patologie croniche possono contribuire a migliorare l´erezione.

L´ipogonadismo (ipofunzione dei testicoli) può causare una diminuzione della produzione di ormoni maschili, soprattutto il testosterone, coinvolti nel meccanismo erettile. La somministrazione di testosterone nei casi di valori inferiori alla norma può migliorare il quadro. E´ invece controversa la somministrazione di testosterone in pazienti con livelli normali, per il potenziale rischio di neoplasie prostatiche.

Fattori neuro-vascolari. Poiché il meccanismo erettile richiede l´integrità di strutture nervose e vascolari, è ovvio che patologie neurologiche e/o vascolari possono influire sulla potenza sessuale. La neuropatia diabetica, o patologie centrali come l´ictus, l´epilessia, malattie degenerative del sistema nervoso come il Morbodi Parkinson, la malattia di Alzheimer, la sclerosi multipla, la sclerosi laterale amiotrofica, possono tutti essere potenziale causa di impotenza sessuale, per disturbi cerebrali o della conduzione dello stimolo.

Disturbi come l´ischemia coronarica o l´aterosclerosi sono correlati con  un diminuito afflusso di sangue nel distretto arterioso. Pertanto sono non di rado associati a disfunzione erettile. Inoltre, in gravi cardiopatie  ci può essere un rischio di infarto durante i rapporti aumentato di 2.5 volte rispetto alla popolazione normale, anche se tale rischio resta comunque estremamente basso (10-20/per milione per ogni rapporto).

Fattori farmacologici.

Alcuni farmaci possono comportare tra gli effetti collaterali possibili disturbi della funzione erettile. Tra questi i più conosciuti sono alcuni farmaci per l´ipertensione, farmaci antiulcera, cimetidina, anoressizzanti, tranquillizzanti, antistaminici, farmaci per l´iperplasia prostatica (finasteride e dutasteride). La eventuale sospensione di tali farmaci deve essere concordata col medico curante valutando il rapporto tra benefici ed effetti collaterali L´assunzione cronica di alcool, marijuana, codeina, metadone ed eroina è spesso associata a problemi di potenza sessuale.

Fattori chirurgici e traumatici.

Un trauma del perineo o della pelvi può portare ad alterazione della vascolarizzazione peniene a successiva impotenza. In pazienti giovani, un intervento di rivascolarizzazione peniena può migliorare il quadro clinico nel 60-70% dei casi.

I piccoli fasci nervosi responsabili della vasodilatazione alla base del meccanismo erettile decorrono anteriormente al retto ed adesi alla superficie postero-laterale della prostata.  Un intervento demolitivo per tumori del retto o della prostata può danneggiare i nervi dell´erezione. In questo caso difficilmente c´è un miglioramento dell´impotenza con  farmaci orali. In pazienti selezionati, l´intervento di rimozione della ghiandola prostatica per cancro può essere eseguito risparmiando tali nervi, con preservazione della potenza nel 70-80% dei casi.

Tra gli accertamenti diagnostici consigliati, oltre alla storia clinica, c´è la misurazione plasmatica del testosterone, della prolattina, dell´ LH ed FSH, gli esami di funzionalità renale ed epatica, la glicemia.

Sebbene siano stati descritti una serie di accertamenti strumentali  diagnostici per la disfunzione erettile, poiché in realtà i risultati non alterano nella maggior parte dei casi l´iter terapeutico, tali esami sono raramente eseguiti. Tra questi la misurazione delle erezioni notturne con apposito apparecchio (Rigiscan), e l´ecografia Doppler dei vasi dei corpi cavernosi dopo erezione indotta farmacologicamente.

Il primo step della terapia della disfunzione erettile si basa sulla somministrazione di farmaci orali.

Sono disponibili 3 molecole attive sulla disfunzione erettile, Sildenafil (Viagra), Taladafil (Cialis), Vardenafil (Levitra), Tadalafil (Spedra), appartenenti alla classe degli inibitori della 5-fosfo-diesterasi. Sono disponibili formulazioni con dosaggio basso, medio ed alto. Per il Viagra i dosaggi sono 25, 50 e 100 mg. Per il Cialis ed il Levitra i dosaggi sono 5,10 e 20 mg.

I farmaci vanno assunti al bisogno 30-60 minuti prima del rapporto. Facilitano l´erezione per un lasso di tempo fino a 4 ore (Viagra, Levitra) o fio a 36 ore (Cialis). L'ultimo nato è lo Spedra (Avanafil), in dosaggi da 50, 100, e 200 mg (quest'ultimo il dosaggio consigliato) Si tratta di farmaci che vengono assunti al bisogno in previsione del rapporto. Aiutano l´erezione, ma non il desiderio sessuale. L´erezione richiede comunque lo stimolo sessuale. Tali farmaci non vanno assunti da pazienti con erezione normale. Il dosaggio massimo non deve essere superato. Gli effetti collaterali più frequenti includono cefalea e vampate, rari disturbi digestivi e della visione.  

Il Levitra 10 mg orodispersibile si scioglie in bocca e permette una insorgenza di azione più rapida (15-20 minuti). Il Cialis 5 mg può essere somministrato non al bisogno, ma tutti i giorni, come una terapia cronica, e tra gli effetti  c´è anche un miglioramento degli eventuali disturbi ostruttivi urinari.

I farmaci sono controindicati in pazienti che assumono nitroderivati, nell´ angina instabile, nello scompenso cardiaco congestizio,  in pazienti con ischemia cardiaca acuta o infarto nelle precedenti due settimane, nelle aritmie cardiache  ad alto rischio. A volte severe malattie oculari della retina possono essere una  controindicazione.

La percentuale di miglioramento dell´erezione è piuttosto elevata. Sebbene siano segnalati effetti collaterali o dannosi, si tratta di farmaci piuttosto sicuri da assumere.

In caso di controindicazioni all´uso di tali farmaci, la somministrazione orale di apomorfina può migliorare i casi di disfunzione erettile lieve o moderata.

I farmaci orali rappresentano il primo step del trattamento dell´impotenza. Ove non ci sia risposta, i successivi passi sono più invasivi.

La farmacoerezione locale consiste nella somministrazione con una iniezione direttamente nei corpi cavernosi di sostanze vasodilatatrici, come la papaverina e le prostaglandine. L´iniezione deve essere eseguita sulle superfici laterali del pene. Sebbene la descrizione della manovra possa destare perplessità, in realtà è piuttosto semplice e l´ago stesso è molto piccolo, tale da essere appena percepito. L´efficacia erettile è maggiore rispetto ai farmaci orali. L´erezione indotta è indipendente da stimoli sessuali. E´ bene cominciare con dosi ridotte per evitare il rischio di priapismo (erezione della durata di oltre 4 ore). Nel caso del prodotto più conosciuto, il Caverjet, si parte con dosi scalari di 5,10,15, fino ad arrivare ad un massimo di 20 microgrammi di prostaglandina E1. I principali possibile effetti collaterali sono dolore nell´erezione e rari casi di fibrosi nell´uso a lungo termine.

In caso di priapismo bisogna ricorrere al pronto soccorso, dove verranno eseguite opportune manovre per la detumescenza.

Un approccio di tipo diverso è con i cosiddetti ?vacuum device?. Si tratta di campane trasparenti che vengono applicate attorno ed alla base del pene. Mediante aspirazione  elettrica o manuale viene creata una diminuita pressione nella campana, in modo che il sangue venga passivamente aspirato nel pene. Quando il pene raggiunge la tumescenza, un piccolo elastico alla base della campana viene applicato alla base del pene. Il sangue resta intrappolato nel pene e consente la penetrazione. Tra i difetti dell´approccio c´è una preparazione indaginosa, la durata della rigidità che non deve superare i 15-20´ per problemi di ristagno di sangue non ossigenato, la possibilità di ecchimosi peniene, che comunque si riassorbono senza roblemi dopo qualche giorno. In pazienti con eiaculazione mantenuta, la stessa può essere dolorosa perché il liquido seminale viene intrappolato dall´anello senza poter essere espulso all´esterno.

In caso di fallimento delle altre procedure, resta la possibilità di applicare una protesi per impotenza. Il principio della protesi è la sostituzione del tessuto cavernoso all´interno dei corpi cavernosi con dei cilindri. Nelle protesi più semplici, all´interno dei corpi cavernosi vengono applicati dei cilindri malleabili, ma il pene è in costante semierezione. Le protesi più moderne consistono di due cilindri estensibili che sono posizionati nei corpi cavernosi, di un piccolo serbatoio che viene messo dietro il pube, ed un piccolo pulsante posizionato nello scroto. L´attivazione del pulsante regola l´erezione e la detumescenza, mediante l´afflusso del liquido dal serbatoio ai cilindri. L´erezione è completamente meccanica. La sensazione del piacere resta invariata. La protesi è completamente interna e non visibile dall´esterno. La percentuale di successo supera il 90%. Tra le possibili problematiche ci sono l´infezione della protesi (che è sempre un corpo estraneo all´organismo) i malfunzionamenti (in genere rari ed a lungo termine), la possibile erosione dei tessuti (spesso correlata alla scelta di una protesi troppo grande).