Tumori del Rene
I tumori del rene costituiscono il 3% dei tumori
nell´adulto. Nel bambino il tumore più frequente
è il tumore di Wilms, che incide per il 6% di tutti i
tumori dell´infanzia I tumori del rene sono più
diffusi nei paesi occidentali. Il fumo è un fattore di
rischio riconosciuto.. Altri fattori di rischio includono
l´abuso di anti-infiammatori contenenti fenacetina, e
la dialisi.
La familiarità ed una rara sindrome congenita (von
Hippel-Lindau) comportano anch´essi un´aumentata
incidenza.
Il picco di incidenza si ha fra i 50 ed i 70 anni. Il tumore
prevale nel sesso maschile con un rapporto di 2:1 rispetto al
femminile.
Circa l´85% dei tumori renali sono tumori a cellule
renali. Una parte minore è costituita da carcinoma
uroteliale, della stessa natura di quello vescicale, con
neoformazioni che originano non dai tessuti solidi del
parenchima renale, ma dalla mucosa uroteliale che ricopre le
vie urinarie. Tali tunori tendono a crescere nelle
cavità escretrici urinarie e si associano nel 50% dei
casi a tumori della vescica.
Il primo sintomo di solito è l´ematuria (la
presenza di sangue nelle urine). Altri sintomi meno specifici
possono essere un senso di peso al fianco, febbre,
ipertensione. In forme più avanzate ci possono essere
affaticabilità, edema agli arti inferiori.
L´insorgenza improvvisa di un varicocele significativo
(dilatazione delle vene del testicolo) nell´adulto deve
sempre essere indagata con una ecografia renale, soprattutto
se dal lato destro.
Nell´era della diffusione degli esami strumentali non
invasivi, non è infrequente la diagnosi incidentale di
tumore renale in corso di ecografia o TAC addominali
Di solito la prima indagine nel sospetto di un cancro renale è una ecografia renale. Tuttavia gli esami principali per il carcinoma renale sono la TAC addomino pelvica
e la Risonanza Magnetica, che consentono di valutare con
precisione la sede, le dimensioni del processo, e
l´eventuale estensione del tumore ad altre strutture.
Poiché il tumore renale può metastatizzare al
polmone e al cervello, è utile estendere l´esame
TAC al torace e al cranio. Nel sospetto di metastasi ossee,
piuttosto tardive, si può eseguire una scintigrafia
ossea.
A volte un tumore del rene può assumere un aspetto
pseudicistico, con aree a contenuto liquido. Poiché le
cisti renali semplici sono una patologia benigna e molto
diffusa, non sempre è facile la diagnosi
differenziale. Cisti con parte ispessite, con tralci, con
crescita di tessuto all´interno, o con calcificazioni,
debbono far sospettare la possibilità di un tumore
cistico, soprattutto se tendono a crescere nel tempo in
maniera significativa, e meritano una esplorazione
chirurgica.
La classificazione di Robson.
Stadio I |
Tumore confinato all´interno del rene sneza estensione oltre la capsula. |
Stadio II |
Tumore che si estende oltre la capsula |
Stadio III |
Tumore che interessa i linfonodi o si estene alla vena cava |
Stadio IV |
Tumore che invade gli organi vicini (colon, pancreas) o con evidenza di metastasi a distanza |
La classificazione TNM
Tumore primario (T)
TX |
Il Tumore primario non può essere definito |
T0 |
Non evidenza del tumore primario |
T1 |
Tumore limitato al rene, di diametro massimo non superiore a 7 cm. |
T2 |
Tumore limitato al rene, di diametro massimo superiore a 7 cm. |
T3 |
Tumore che si estende alla vena renale o vena cava, o alla ghiandola surrenale o al grasso perirenale, ma non supera la fascia di Gerota |
T3a |
Tumore che si estende alla ghiandola surrenale o al grasso perirenale, ma non supera la fascia di Gerota |
T3b |
Tumore che si estende alla vena renale o vena cava |
T4 |
Tumore che supera la fascia di Gerota |
Linfonodi regionali (N):
NX |
I linfonodi regionali non possono essere definiti |
N0 |
Non metastasi ai linfonodi regionali |
N1 - |
Metastasi in un singolo linfonodo regionale |
N2 |
Mestastasi in più di un linfonodo regionale |
Metastasi a distanza(M):
MX |
Non può essere definita la presenza di metastasi |
M0 |
Assenza di metastasi a distanza |
M1 |
Presenza di metastasi a distanza |
Il trattamento standard del carcinoma renale localizzato è la nefrectomia (l´asportazione chirurgica del rene). La nefrectomia può essere effettuata con una incisione a cielo aperto o in laparoscopia. La laparoscopia consiste nella distensione con CO2 dell´addome o del retroperitoneo, nell´introduzione di una telecamera, che permette di operare all´interno dell´organismo mediante strumenti miniaturizzati introdotti attraverso piccoli fori (porte) nella parete addominale
Nel 2006 le linee guida dell´European Association
of Urology consigliano l´intervento laparoscopico per
la nefrectomia, per il trauma minore a la migliore ripresa
postoperatoria. I risultati oncologici a 20 anni della
nefrectomia laparoscopica sono comparabili a quelli
dell´intervento a cielo aperto.
Anche quando il tumore si spinge dentro la vena cava, se la
parete della vena non è infiltrata dalla malattia, la
possibilità di guarigione è alta.
In genere, quando il rene superstite è sano, i
pazienti sottoposti a nefrectomia conducono una vita
perfettamente normale.
Tuttavia, non è sempre necessario asportare
completamente il rene. Per tumori fino a 4-7 cm, periferici,
che non interessino le strutture vitali vascolare della
porzione centrale del rene, è possibile asportare solo
il tumore con un sottile strato (da 1 a 5 mm) di tessuto sano
adiacente. In genere i vasi renali vengono temporaneamente
clampati (occlusi), per evitare perdite cospicue di sangue
durante la rimozione del tumore. Tale tecnica, la nefrectomia
parziale, ha mostrato risultati sovrapponibili alla
nefrectomia radicale in studi in cui i pazienti operati sono
stati seguiti fino a15 anni. Anche in questo caso
l´intervento di nefrectomia parziale può essere
effettuato con approccio laparoscopico, ma la
difficoltà tecnica consiglia che la nefrectomia
radicale laparoscopica venga eseguita in centri con buona
esperienza di laparoscopia urologica. Oggi l'introduzione
della laparoscopia robot-assistita consente di eseguire la
nefrectomia parziale con minore perdita ematica e minore
ischemia renale.
Recentemente per piccoli tumori periferici in pazienti
anziani o ad alto rischio, è stato proposto il
trattamento con crioterapia o radiofrequenza. Si tratta di
piccole sonde che vengono applicate attraverso la cute,
oppure in laparoscopia. Mediante la sonda, la lesione
tumorale viene raffreddata fino alla cristallizzazione, o
danneggiata con onde elettromagnetiche. Sebbene
mini-invasive, queste tecniche non sono da considerare lo
standard di trattamento.
Dopo nefrectomia per carcinoma renale non metastatico, la
sopravvivenza a 5 anni è dell´85%.
Circa il 20-30% dei pazienti sottoposti a nefrectomia
radicale svilupperanno una recidiva locale o una
metastasi.
Circa il 25% dei pazienti si presenta alla diagnosi con
metastasi a distanza.Alcuni studi hanno dimostrato che per
pazienti in buona forma con malattia metastatica, senza
sintomi, la nefrectomia seguita da immunoterapia è il
migliore approccio. Tuttavia, nonostante il prolungamento di
sopravvivenza anche di 3-4 anni, ottenuto grazie anche a
farmaci di ultima generazione la prognosi in questi pazienti
resta spesso infausta. In casi selezionati di metastasi
singola e resecabile può essere proposta la
nefrectomia in combinazione con l´asportazione
chirurgica della metastasi.