Attorno ai 35 anni la prostata va incontro ad un lento e progressivo accrescimento di natura benigna (adenoma o iperplasia prostatica benigna) sotto forma di noduli benigni (in genere due, uno per il lobo destro ed uno per il lobo sinistro, a volte con un terzo lobo centrale), che crescendo nella porzione interna dela ghiandola possono tendere a chiudere lume uretrale, che viene così ristretto di calibro. Circa il 50% dei soggetti maschili a 60 anni presenta questo ingrandimento. L´incidenza raggiunge il 90% al di sopra degli 80 anni. La metà circa dei pazienti con iperplasia prostatica benigna presenta dei disturbi urinari. L´obesità ed il diabete costituiscono fattori di rischio per l´insorgenza della malattia. La riduzione del calibro uretrale secondaria alla crescita dell´adenoma provoca un ostacolo al passaggio delle urine. Il difficoltoso transito delle urine causa un aumento del lavoro della vescica, che deve esercitare pressioni maggiori per poter espellere le urine all´esterno. Il carico di lavoro del muscolo vescicale in eccesso porta una serie di sintomi, che manifestano sia l´ostacolo prostatico, che l´irritazione vescicale, dovuta all´eccesso di contrazione necessaria alla minzione. Il getto urinario diminuisce di forza, a volte è in due o più tempi. Alla fine il getto puù presentare uno sgocciolamento prolungato. La frequenza urinaria diurna (pollachiuria) e notturna aumenta, ed il paziente puù essere svegliato una o più volte durante la notte (nicturia) dallo stimolo minzionale. Questo accade perchè la vescica si contrae anche quando non è completamente piena, oppure perchè lo svuotamento è incompleto e diminuisce la capacità totale e quindi il tempo tra una minzione e l´altra. A volte si ha lo stimolo minzionale, ma bisogna attendere alcuni secondi per cominciare la minzione (il tempo che la vescica riesca ad incrementare la pressione necessaria ad urinare). Talvolta il lavoro eccessivo della vescica porta ad una instabilità della contrazione, ad uno stimolo che appare all´improvviso, impellente, che il paziente non puù trattenere (urgenza), con a volte la perdita di alcune gocce di urina se non si vuota la vescica entro breve tempo. Questi disturbi vanno sotto il nome più ampio di sintomi del tratto urinario inferiore. Esistono dei questionari che consentono, in base ad un punteggio attribuito ai vari sintomi, di valutare se l´ostacolo urinario sia di grado lieve, medio o marcato. Il più diffuso è l´ IPSS, con punteggio da 0 a 35, in cui i sintomi vengono classificati come lievi (0-7), moderati (8-19), o gravi (20-35). Con il tempo, l´incremento di pressione in vescica puù danneggiare la funzione renale, provocare infezioni urinarie ricorrenti, o la formazione di calcoli in vescica. Secondo alcuni Autori, il ristagno vescicale porterebbe ad una infiammazione cronica che potrebbe incrementare il rischio di tumori vescicali. Puù accadere che improvvisamente il paziente non riesca più ad urinare spontaneamente (ritenzione urinaria acuta), e debba ricorrere al posizionamento di un catetere vescicale per poter eliminare le urine all´ esterno. Il blocco minzionale si presenta con un forte stimolo minzionale, e dolore soprapubico. Il catetere viene rimosso in genere dopo 3-4 giorni, per evitare il rischio di infezioni urinarie dovute alla presenza di un corpo estraneo in vescica. E´ bene far precedere la rimozione del catetere da una terapia con farmaci che aiutino la ripresa della minzione (alfa-litici). Circa il 50% dei pazienti torna alla minzione spontanea alla rimozione del catetere. Un ulteriore 25% dei pazienti che restano in ritenzione, riescono comunque ad urinare nuovamente dopo aver posizionato un secondo catetere per una settimana. Il 25% dei pazienti non riprendono la minzione e necessitano di intervento chirurgico, o di catetere a permanenza se le condizioni generali sconsigliano l´intervento.

Diagnostica dell´iperplasia prostatica

La diagnosi di ingrandimento benigno della prostata si basa inizialmente sull´anamnesi (storia clinica del paziente). I questionari descritti per la misurazione oggettiva del punteggio sintomatologico non sono ancora molto diffusi nella pratica clnica quotidiana.
L´esplorazione rettale permette di valutare le dimensioni approssimative della prostata, la sua consistenza, la presenza di noduli sospetti per malattia tumorale. In genere deve essere eseguita una volta all´anno, per la diagnostica precoce dei tumori prostatici. Si tratta di un esame indispensabile.
L´esame che consente di valutare con precisione le dimensioni della ghiandola, le sue caratteristiche strutturali, la presenza e le dimensioni dell´ iperplasia, il grado e la sede dell´ eventuale ostacolo urinario, aree sospette per alterazioni tumorali è l´ecografia prostatica transrettale

l´introduzione di una sonda ecografia nel retto. Va eseguito a vescica piena. L´esame è considerato opzionale.
L´uroflussimetria è un esame di semplice esecuzione, non invasivo, per la misurazione del getto urinario, mediante un computer che elabora un grafico. Pazienti con un getto massimo superiore a 15 ml/sec in genere non vengono considerati ostruiti. Nel caso in cui il getto massimo scenda al di sotto dei 10 ml/sec l´ostacolo minzionale è molto probabile. Si tratta anche in questo caso di un esame opzionale (tranne che per l´European Association of Urology, che lo consiglia).
Lo studio pressione/flusso e la cistometria (inclusi insieme alla flussimetria sotto il nome di esame urodinamico) forniscono importanti dati sulla capacità e sensibilità vescicali, sulle pressioni urinarie in vescica; tuttavia sono esami invasivi e non sono considerati routinari, ma vengono eseguiti nei casi diagnostici dubbi.

Trattamento dell´ iperplasia prostatica

Il trattamento dell´ iperplasia prostatica ostruente è volto all´eliminazione dell´ostacolo urinario e dei sintomi ostruttivi e/o irritativi secondari all´ ostruzione.
Il trattamento medico si basa sulla somministrazione di farmaci. In genere trova indicazione in pazienti con sintomi lievi o moderati. I più usati sono la finasteride e la dutasteride, e gli alfa-bloccanti.
La finasteride e la dutasteride bloccano l´utilizzo degli ormoni maschili all´interno delle cellule della ghiandola prostatica. Viene così meno lo stimolo a riprodursi delle cellule della ghiandola.
L´uso dei farmaci comporta una riduzione di circa il 18-25% del volume prostatico. A lungo termine, la terapia approssimativamente dimezza la probabilità di dover ricorrere all´intervento ed il rischio di ritenzione urinaria acuta. Il farmaco è soprattutto efficace per prostate di volume medio-grande (superiore ai 40 grammi circa). In una ridotta percentuale di pazienti (il 3-5%) si possono manifestare distrubi della funzione erettile, che sono regredibili alla sospensione del farmaco.
NOTA: poichè la finasteride e la dutasteride tendono a ridurre la concentrazione nel sangue del PSA (antigene prostatico specifico), importante marker per la diagnosi di tumore maligno della prostata, è importante escludere all´inizio della terapia il sospetto di tumore della prostata. In un paziente che assuma tali farmaci, per ottenere un discreta approssimazione clinica il valore del PSA dovrebbe essere raddoppiato.

Gli alfa-bloccanti, o alfa inibitori, o alfa-litici, sono un gruppo di sostanze (alfuzosina, terazosina, doxazosina, tamsulosina), che agiscono selettivamente su speciali recettori biochimici, provocando il rilassamento della muscolatura liscia uretrale e prostatica. Tali farmaci consentono un miglioramento del getto urinario e dei sintomi di circa il 30% nella metà dei pazienti trattati.
Alcuni di essi possono dare effetti collaterali come calo della pressione arteriosa e (tamsulosina) l´ejaculazione retrograda (al momento dell´ orgasmo il seme tende a defluire verso la vescica, invece che essere espulso all´esterno, ed esce poi con a successiva minzione, misto ad urine).
Alcuni studi hanno dimostrato che la migliore efficacia terapeutica con terapia medica si ottiene con l´associazione tra Finasteride o Dutasteride ed un alfa-bloccante.
Altri farmaci usati nel trattamento dell´iperplasia prostatica sono di origine vegetale (fitoterapici), come la Serenoa repens ed il Pygeum Africanum. L´azione e l´efficacia di tali trattamenti non sono ancora completamente chiariti. Anche se studi a breve termine sembrano mostrare qualche vantaggio, mancano studi a lungo termine e/o con numero adeguato di pazienti. Tuttavia una recente revisione critica della letteratura ha mostrato un moderato e significativo miglioramento dei sintomi dell´iperplasia prostatica dopo trattamento con Serenoa Repens.

Il trattamento invasivo dell´iperplasia prostatica ha conosciuto in tempi recenti lo sviluppo di molte metodiche innovative. Tuttavia la resezione endoscopica della prostata (TURP, da TransUrethral Resection of the Prostate)

costituisce ancora il cardine della terapia, a cui debbono paragonarsi tutti i trattamenti più nuovi. La metodica è tuttora la più applicata nel mondo e consiste nell´ introduzione di uno strumento a fibre ottiche nel canale uretrale, a cui è connesso un microbisturi elettrico, che consente sotto controllo visivo l´asportazione graduale di tutto il tessuto adenomatoso ostruente. L´intervento avviene solitamente mediante anestesia peridurale (il paziente è sveglio, e viene abolita la sensibilità al dolore della porzione inferiore del corpo). La durata operatoria è di circa 45-75´, a seconda della dimensione dell´adenoma prostatico. Il decorso postoperatorio prevede un catetere a permanenza per due giorni. Le possibili complicanze sono un sanguinamento (raro, la necessità di trasfusione è estremamente bassa) e la possibilità di stenosi (cicatrici che riducono il lume) dell´uretra, attorno all´1-2%. Dopo l´intervento è bene non sottoporsi a sforzi fisici per due-tre settimane. L´intervento comporta di solita l´ejaculazione retrograda (al momento dell´orgasmo, il seme tende a tornare verso la vescica invece di essere espulso all´esterno) e quindi la perdita della capacità di procreare. Non ci sono disturbi dell´ erezione scientificamente provati.
In casi selezionati, in cui la prostata sia di piccole dimensioni, l´intervento può essere limitato alla semplice incisione endoscopica della prostata (TUIP), creando uno o due solchi all´interno della prostata che consentano un buon deflusso urinario. L´operazione non comporta asportazione di tessuto prostatico e di solito mantiene l´ejaculazione, tranne che in una percentuale minore di pazienti (5-15%). Nel postoperatorio è sufficiente un giorno di catetere a permanenza.
Per prostate di dimensioni molto voluminose, superiori ai 60 grammi stimati di adenoma, è consigliabile l´intervento a cielo aperto. Richiede una incisione sovrapubica, con accesso alla prostata che può essere attraverso la vescica oppure diretto. L´adenoma prostatico viene enucleato chirurgicamente dalla restante ghiandola vera. Puo´ essere richiesta la disponibilita´ di 1 o 2 unita´ di sangue per eventuale trasfusione.Dopo l´intervento si lascia per 5-6 giorni un catetere a permanenza.
E´ bene ricordare che tali interventi hanno fine disostruttivo, e dunque lasciano in sede la prostata vera, che deve essere controllata periodicamente per il rischio, invariato dopo l´intervento, di degenerazione maligna.
Altre metodiche sono state proposte per il trattamento dell´ iperplasia prostatica sintomatica.
L´ablazione con ago della prostata (TUNA, TransUrethral Needle Ablation) consiste nell´infissione sotto controllo endoscopico di piccoli aghi nella prostata, attraverso il canale uretrale. Viene applicata una energia ad alta frequenza per alcuni minuti sul tessuto prostatico in diverse sedi. E´ sufficiente una anestesia locale ed una sola seduta. I risultati a medio termine sono promettenti, con una diminuzione dei sintomi di oltre il 60% ed un aumento del flusso urinario massimo dal 60 al 70%.
E´ stato utilizzato un LASER per l´ablazione del tessuto prostatico ostruente. Il LASER consente di focalizzare energie estremamente alte in fasci estremamente ristretti. Le fibre vengono usate sotto visione, per contatto diretto o introdotte direttamente nel tessuto prostatico (via interstiziale). La liberazione di energia porta a distruzione tessutale per necrosi (morte) o per vaporizzazione. I risultati a medio termine sono incoraggianti. Studi a 5 anni con LASER di ultima generazione mostrano risultati comparabili, anche se comunque non superiori, alla TURP. Il principale vantaggio e´ una minore perdita ematica; la procedura può essere effettuata ambulatorialmente.Anche pazienti con difetti della coagulazione o in trattamento medico anticoagulante possono essere trattati. Gli svantaggi consistono in una cateterizzazione postoperatoria più prolungata, a sintomi irritativi postoperatori più persistenti, nella mancanza di un esame istologico del tessuto prostatico, anche se tali disturbi sembrano essere superati dai LASER più avanzati. Inoltre devono essere considerati il costo delle fibre LASER e quello del generatore. Esistono diverse forme di applicazione del LASER sul tessuto prostatico: l´applicazione intraprostatica, interstiziale, prende il nome di ILC (Interstizial Laser Coagulation); la VLAP (Visual Laser Ablation of the Prostate) consiste nell´applcazione diretta sotto visione sul tessuto prostatico. L´enucleazione transuretrale con LASER di voluminosi adenomi prostatici, che vengono poi ridotti in piccoli frammenti in vescica (morcellazione), La tecnica  prende il nome di HoLEP (Transurethral Holmium Laser Enucleation of the Prostate). La metodica può essere eseguita anche con un normale resettore, enucleando l'adenoma per via retrograda

Trattamenti alternativi. L´uso di temperature elevate per l´iperplasia prostatica si applica nell´ ipertermia e nella termoterapia. L´ipertermia comporta temperature inferiori a 45°, la termoterapia temperature superiori a 45°. L´ipertermia viene applicata per via transrettale ed ottiene un miglioramento sintomatologico di circa il 50% , con un aumento moderato (2-3 ml/sec) del getto massimo urinario. Tuttavia i risultati a lungo termine sono contraddittori. La termoterapia (TUMT, TransUrethral Microwave Thermotherapy) viene di solito applicata per via transuretrale (attraverso il canale uretrale). Alcuni apparecchi richiedono ripetute sedute per il risultato finale. Spesso i pazienti presentano ritenzione urinaria (impossibilità ad urinare) subito dopo il trattamento. Il risultato è un miglioramento di oltre il 60% dei sintomi, a fronte di un aumento moderato (del 20% circa) del getto urinario. Sono ancora necessari studi a lungo termine sulla metodica.
La vaporizzazione prostatica si effettua per via endoscopica, mediante una piccola ansa a cilindro rotante che vaporizza il tessuto prostatico. Le perdite ematiche sono minori, ma le diverse caratteristiche del tessuto prostatico possono rendere difficoltosa una vaporizzazione efficace.
E´ stato anche suggerito l´uso di un palloncino ad alta pressione che, innestato su un catetere, dilata l´uretra all´interno della prostata. I risultati sono discutibili e spesso transitori.
In pazienti ad elevato rischio operatorio e/o con aspettativa di vita breve, possono essere utilizzati degli stent intraprostatici. Si tratta di strutture cilindriche che vengono inserite attraverso il canale uretrale nella prostata, e tali da essere autostatici (di mantenersi cioè in sede). Il loro scopo è mantenere aperto il lume dell´uretra prostatica. Alcuni stent sono temporanei, altri permanenti. Alcuni metallici, altri in materiale riassorbibile. Spesso rappresentano una alternativa al catetere a permanenza in soggetti ostruiti a livello prostatico ed in cattive condizioni generali. A medio termine tali stent comportano sintomi irritativi, possibilità di incrostazioni ed infezioni urinarie. Nel 14-33% dei casi si rende necessaria la rimozione dello stent.

Il questionario per i disturbi da iperplasia prostatica più diffuso è l' IPSS (International Prostate Symptom Score)

Nel corso dell'ultimo mese	Mai	A volte (meno di 1 su 5)	Meno della metà delle volte	Circa la metà delle volte	Più della metà delle volte	Quasi sempre
1) Quante volte ha avuto la sensazione di non aver completamente svuotato la vescica dopo la minzione?	0	1	2	3	4	5
2) Quante volte ha avuto bisogno di urinare di nuovo a meno di due ore dall'ultima minzione?	0	1	2	3	4	5
3) Quante volte ha osservato interruzione e quindi ripresa della minzione?	0	1	2	3	4	5
4) Quante volte le è risultato difficile ritardare la minzione?	0	1	2	3	4	5
5) Quante volte ha osservato un indebolimento del getto dell'urina?	0	1	2	3	4	5
6) Quante volte ha avuto difficoltà ad iniziare la minzione?	0	1	2	3	4	5
7) Quante volte per notte ha dovuto alzarsi per urinare?	0	1	2	3	4	5