La calcolosi urinaria (urolitiasi) è la formazione di calcoli nell´apparato urinario. I calcoli sono degli aggregati cristallini che precipitano e si accrescono nelle urine. La calcolosi urinaria è una malattia molto antica (sono state trovate tracce di calcoli urinari in antiche mummie egiziane di 7000 anni fa). Il problema del trattamento dei calcoli è altrettanto antico. Dall´uso medievale della pianta sassifraga cotta nel vino, alla moderna litotrissia extracorporea con onde d´urto, l´eliminazione dei calcoli urinari ha sempre afflitto l´umanità. I calcoli urinari sono costituiti da un´ aggregazione di cristalli



normalmente disciolti nelle urine. Le urine sono una soluzione complessa di numerose sostanze. Le principali ipotesi sulla formazione dei calcoli sono le seguenti.
Sovrasaturazione: una eccessiva concentrazione di cristalli porta alla loro precipitazione (il fenomeno può essere facilmente osservato aggiungendo sale da cucina ad un contenitore pieno d´acqua: oltre una certa quantità di sale, esso non si scioglie più, ma precipita). Le urine possono divenire sovrasature dopo i pasti, per incremento soprattutto di calcio ed ossalato, e durante la notte, quando l´assenza di assunzione di liquidi porta ad una diminuzione della produzione di urine. Molti calcoli probabilmente si formano durante il sonno.
Inibitori: nonostante una sovrasaturazione di cristalli, in alcuni pazienti non si osserva la formazione di calcoli. Ciò è dovuto alla presenza nelle urine  di sostanze naturali che inibiscono l´ aggregazione dei cristalli, come alcune proteine, il magnesio ed il citrato. Alcune di queste sostanze sono usate nella terapia della calcolosi. C´è evidenza di una riduzione di tali sostanze in alcuni pazienti che formano calcoli.
Ritenzione di cristalli: è normale trovare dei cristalli nelle urine di molti soggetti normali, ma solo il 10% della popolazione sviluppa calcoli. Fattari anatomici e biochimici possono favorire l´adesione di piccoli cristalli alla mucosa delle vie urinarie.
Matrice: La matrice è una sostanza organica amorfa, costituita da una mucoproteina, che è presente in quantità variabile nei calcoli. è tuttora discusso se il suo ruolo nella formazione dei calcoli sia principale o secondario.
Il calcolo è solitamente costituito da diversi strati, che in sezione assumono un aspetto simile a quello dell´accrescimento concentrico della corteccia di un albero.
La maggior parte dei calcoli (70-90%) contiene calcio in associazione con ossalato, fosfato o carbonato. I calcoli di struvite costituiscono il 15-20%, e sono di solito associati ad infezione e al sesso femminile. I calcoli di acido urico (5-10%) sono associati ad iperuricemia; questi calcoli hanno la caratteristica di essere radiotrasparenti (non si vedono cioè con le comuni radiografie a vuoto) e spesso rispondono alla terapia medica. I calcoli di cistina costituiscono poco più del 1% e sono dovuti ad un difetto metabolico congenito.
L´ incidenza della calcolosi urinaria é in aumento negli ultimi 20 anni. La calcolosi vescicale, nei secoli scorsi dominante, è attualmente in declino nei paesi occidentali, e resta prevalente in paesi non industrializzati. La calcolosi renale è invece la più frequente nei paesi avanzati.
La probabilità´ di essere affetti da calcolosi nel corso della vita varia tra il 2,5% ed il 10%. Circa il 20% dei pazienti con calcoli devono essere ospedalizzati. Ogni anno 1-3 pazienti maschili su 1000 e 4 pazienti femminili su 10.000 richiedono il ricovero.
La prima diagnosi avviene prevalentemente tra 20 e i 50 anni. Dopo un primo episodio, la calcolosi tende a recidivare nel 75% dei casi. Un paziente con un pregresso episodio di calcolosi urinaria deve essere sottoposto ad accertamenti periodici, per l´elevato rischio di riformazione di un calcolo.
Esistono differenze geografiche e di dieta nella frequenza della calcolosi urinaria nelle varie popolazioni. Quali sono i fattori di rischio della calcolosi urinaria?

*Una dieta ricca di proteine animali e povera di fibre vegetali, quali quelle occidentali.
*Un alto consumo di sale (altra caratteristica della nostra cucina, che peraltro aumenta il rischio di ipertensione arteriosa).
*Una bassa introduzione di liquidi, con una sudorazione abbondante, che comportano il rischio di disidratazione e di eccessiva concentrazione delle urine.
*Sembra inoltre che il consumo di bevande gassate zuccherate possa incrementare il rischio di calcolosi.

Contrariamente a quanto si crede comunemente, un aumentato apporto di calcio con la dieta (latticini, acque ricche di calcio) non solo non aumenta il rischio di calcolosi, ma al contrario sembra diminuirlo.
Numerose malattie possono essere associate alla calcolosi urinaria: alcune sono delle rare malattie metaboliche congenite, quali l´acidosi tubulare renale, la cistinuria, l´iperossaluria primaria, il rene a spugna midollare. Una iperfunzione delle ghiandole paratiroidi o della tiroide, la sarcoidosi, alcuni tumori, in particolare le malattie mieloproliferative, la gotta, sono tutte malattie ad aumentato rischio di calcolosi.
La maggioranza delle calcolosi (70%) tuttavia è dovuta alla formazione di calcoli contenenti calcio senza una causa apparente, con concentrazione urinaria di calcio aumentata o normale.
Il 15-20% della calcolosi urinaria è di natura infettiva, in quanto i batteri alterano le caratteristiche chimiche urinarie, modificando in particolare l´acidità´ delle urine.
Un aumentato rischio è inoltre presente nell´ immobilità, nella ostruzione delle vie urinarie, nelle derivazioni chirurgiche delle vie urinarie, e con l´uso di alcuni farmaci.

Sintomi
Un calcolo provoca sintomi diversi a seconda della sede in cui si trova. Un calcolo renale che non provochi ostacolo al passaggio delle urine, puo´ essere del tutto asintomatico o manifestarsi con una lieve dolenzia sorda in sede lombare. Si ha la colica renale quando il calcolo va a posizionarsi in un punto del rene o dell´ uretere in cui provoca ostacolo al passaggo delle urine, con distensione delle vie escretrici urinarie a monte. Questo puo´ accadere in circa il 40-50% dei pazienti con calcolosi.. Il dolore della colica e´ forte, intermittente, in sede lombare o al fianco. Puo´ essere accompagnato da nausea e vomito. Quando il calcolo si impegna nell´ uretere il dolore puo´ irradiarsi in avanti e verso il basso, fino allo scroto o alle grandi labbra. Quando il calcolo giunge in prossimita´ della vescica, puo´ provocare frequenza ed urgenza minzionale. In circa il 40% dei casi si puo´ avere ematuria (emissione di urine con sangue). Se la calcolosi e´ complicata da un´infezione urinaria si possono avere febbre e brivido.
E´ importante ricordare che a volte l´ostruzione provocata dal calcolo e´ parziale, per cui il paziente non avverte sintomi, tuttavia l´ostacolo a lungo termine puo´ provocare gravi danni renali. E´ fondamentale che un paziente che ha avuto episodi di calcolosi o sappia di essere portatore di un calcolo urinario, esegua dei controlli periodici.

L´ecografia renale e vescicale è di solito il primo approccio alla calcolosi urinaria.



L´ ecografia è un esame non invasivo, nè doloroso, effettuato mediante una sonda che emette ultrasuoni. L´esame visualizza il rene, l´eventuale presenza di calcoli, ed il grado di distensione (idronefrosi)




delle cavita´ renali per l´ostacolo al deflusso urinario. L´ecografia vescicale può a volte individuare calcoli dell´ultimo tratto dell´uretere. Tuttavia l´uretere, che è un sottile condotto che decorre dietro l´intestino, è difficilmente studiabile con la metodica.
La radiografia a vuoto dell´ addome consente di individuare calcificazioni che si proiettano sull´ ombra renale o lungo il presunto decorso dell´ uretere. Oltre l´ 80% dei calcoli urinari sono radiopachi e dunque visibili con questo esame.
Per decenni l´ esame principale per lo studio della calcolosi è stato l´urografia, che viene effettuata mediante iniezione endovenosa di mezzo di contrasto iodato. Sono controindicazoni all´esame urografico l´allergia al mezzo di contrasto iodato e l´ insufficienza renale grave. L´urografia consente la visualizzazione anatomica di tutte le vie escretrici urinarie e la precisa posizione e dimensione dei calcoli. Calcoli di acido urico, di struvite e di cistina possono essere completamente radiotrasparenti (non visibili ai raggi) e vengono pertanto individuati come difetti di riempimento (immagini lacunari) lungo le vie urinarie.
Tuttavia da alcuni anni all´urografia si va sostituendo la TAC. L´esame consente una maggiore definizione d´immagine, una ricostruzione tridimensionale delle vie urinarie, e può essere utilizzato anche senza mezzo di contrasto, con bassa somministrazione di radiazioni

Trattamento della Calcolosi
Lo scopo della terapia medica e´ quello di prevenire la formazione di nuovi calcoli e l´accrescimento dei precedenti. Solo in casi selezionati la terapia medica e´ in grado di eliminare calcoli gia´ esistenti. Nei pazienti con calcolosi di acido urico, in cui il calcolo non contiene calcio (facilmente diagnosticabili perchè radiotrasparenti, ovvero non visibili con la radiografia a vuoto), è possibile trattare efficacemente i calcoli con alcalinizzazione delle urine. Le urine sono normalmente acide; modificando il pH (il grado di acidità) urinario, è possibile provocare la dissoluzione dei calcoli di acido urico. Questo si ottiene con la somministrazione di sostanze alcalinizzanti le urine (la più comune è il bicarbonato di sodio, ma è controindicato in pazienti ipertesi), in modo da mantenere la urine a pH 6,5-7, per 3-6 mesi. Alla terapia si associa allopurinolo, che diminuisce l´uricemia. Nei casi di calcolosi contenente calcio, può essere utile per la prevenzione la somministrazione di citrato di potassio. In pazienti con aumento della concentrazione di calcio nelle urine, l´uso di diuretici tiazidici si è mostrato efficace per la prevenzione. In ogni caso, l´aumento di apporto idrico è parte essenziale della prevenzione dell´urolitiasi.
Calcoli renali, anche di grandi dimensioni, possono essere asintomatici finchè non causano ostacolo al passaggio delle urine, o manifestarsi con occasionale presenza di sangue nelle urine o un senso di peso sordo al fianco.
Una volta che il calcolo si manifesta con una colica renale, il primo trattamento è quello del dolore acuto. Sono utili al riguardo antidolorifici come gli anti-infiammatori non steroidei, mentre è discusso il ruolo degli antispastici.
Se si associa temperatura febbrile, è utile l´uso di antibiotici (in genere chinolonici o cefalosporine).
A seconda della sede e delle dimensioni il calcolo spesso può essere espulso spontaneamente, con terapia antalgica al bisogno e aumentato apporto idrico.
La colica renale è di solita dovuta all´impegno di un calcolo lungo l´uretere, il condotto che porta le urine dal rene in vescica. Essendo l´uretere di calibro ridotto, è facile che un calcolo, anche di piccole dimensioni, possa ostruire il passaggio dele urine.

Di solito le probabilità di espulsione spontanea varia con il diametro del calcolo:

< 4 mm 93%
4-6 mm 50%
7 mm 35%
>8 mm 0-5%

Se un calcolo dell´uretere non viene espulso entro 2-3 settimane dalla diagnosi, la possibilità di espulsione spontanea diminuisce drasticamente. Farmaci di solito usati nel´iperplasia prostatica, come la tamsulosina, si sono mostrati efficaci nel favorire l´espulsione di calcoli per l´azione di rilasciamento sulla muscolatura del terzo distale dell´uretere

Un calcolo dell´uretere deve essere trattato se:
E´ presente una grave dilatazione renale
Non viene espulso spontaneamente entro 2-3 settimane
E´ presente febbre che non risponde agli antibiotici
I dolori non rispondono agli antalgici
Le dimensioni sono tali da rendere improbabile l´espulsione spontanea.
Nel paziente monorene o nell´ostacolo ureterale bilaterale da calcoli
Nel caso di dilatazione renale con infezione urinaria e febbre, è bene drenare le urine prima di procedere al trattamento del calcolo. Le urine che ristagnano nel rene possono essere drenate mediante un catetere ureterico o una nefrostomia percutanea.
Il catetere ureterico viene introdotto mediante una fibra ottica attraverso le comuni vie urinarie, mediante una cistoscopia; di solito si utilizza un doppio J (così chiamato perchè dotato di due riccioli ai due estremi, uno nel rene e l´altro in vescica, che ne impediscono la dislocazione). Le urine superano così il calcolo all´interno del piccolo catetere o lungo la parete esterna. Il catetere ureterico è completamente interno, e crea un by-pass tra il rene e la vescica. In alternativa, le urine possono essere drenate d´urgenza mediante il posizionamento temporaneo di un piccolo tubo attraverso il fianco, che giunge direttamente al rene e viene fissato poi alla cute, la nefrostomia percutanea. Le urine escono all´esterno e vengono raccolte in una apposita busta per urine.
Il trattamento del calcolo urinario può essere effettuato con diverse tecniche.
Il metodo meno invasivo è la litotrissia extracorporea ad onde d´urto (SWL, Shock Wave Lithotripsy). Si tratta di una serie di onde d´urto che vengono generate all´esterno del corpo da un macchinario, e trasmesse attraverso il corpo mediante una vasca ad immersione o una membrana applicata al fianco. Le onde vengono collimate sul calcolo mediante un sistema di puntamento radiologico e/o ecografico. A seconda delle dimensioni e della sede del calcolo, possono esere necessarie più sessioni per la frammentazione completa del calcolo. Il calcolo non viene disintegrato, ma ridotto in frammenti minori, che per le loro dimensioni ridotte riescono ad essere espulsi spontaneamente attraverso le vie urinarie

I limiti della metodica possono essere strutturali (calcoli molto duri non riescono ad essere frammentati), di dimensione (calcoli superiori a 20-25 mm sono considerati troppo grandi), o di sede (calcoli del tratto di uretere che si proietta sul sacro non sono puntabili). Nei calcoli del calice inferiore del rene, per la loro posizione, il successo della procedura non supera il 50-60%; negli altri calcoli la percentuale di successo è attorno all´80-90%.
Sebbene il rischio di ematoma renale sia basso, è aumentato in pazienti ipertesi. Pazienti con disturbi della coagulazione non dovrebbero essere sottoposti ad SWL.
Alcuni autori hanno riportato un aumentato rischio di insorgenza di ipertensione ex novo dopo SWL, ma i dati sono contrastanti. Recentemente è stata ipotizzata la possibilità che la litotrissia ad onde d´urto possa favorire l´insorgenza di diabete.
Quando i calcoli sono localizzati nel rene, e sono troppo voluminosi per la litotrissia ad onde d´urto, la tecnica di elezione è la litotrissia percutanea. Con paziente in posizione prona, vengono punte le cavità renali attraverso l fianco, e si introduce uno strumento a fibre ottiche, con cui si arriva direttamente sul calcolo.

Il calcolo viene disgregato sotto visione con energia meccanica, ultrasuoni o Laser. I frammenti vengono asportati direttamente attraverso lo strumento. La procedura richiede anestesia generale. Il successo supera il 90%. Le complicanze, sebbene rare, possono includere il sanguinamento del tessuto renale.

Ureteroscopia.

I calcoli incuneati nell´uretere possonoessere trattati anche per via endoscopica (ureteroscopia). Si risale attraverso l´uretra e la vescica nell´uretere, mediante un sottile strumento a fibre ottiche, di circa 3 mm di diametro. Si giunge sul calcolo, che può essere frammentato mediante le stesse forme di energia utilizzabili per la litotrissia percutanea. In genere il paziente può essere dimesso dopo 24 ore. La procedura è efficace nell´85-95% dei casi. 

La ureteroscopia flessibile consente di entrare con uno strumento a fibre ottiche nelle cavità renali. Lo strumento può essere direzionato in modo da esplorare il rene e frammentare con il Laser i calcoli intrarenali.        
La chirurgia a cielo aperto della calcolosi urinaria oggi trova applicazione solamente nel 2-3% dei casi. E´ riservata a pazienti con calcolosi a stampo, coralliforme, che riempe tutte le vie escretici del rene, oppure di pazienti in cui per motivi anatomici o clinici non è possibile eseguire la SWL o l´ureteroscopia. Per calcoli "difficili"      dell´uretere, si può proporre un approccio laparoscopico.
La calcolosi vescicale è più rara e si associa di solito ad un ristagno delle urine in vescica (dovuto ad un ostacolo minzionale, come l´iperplasia prostatica o una stenosi (restringimento) del canale uretrale, e/o ad infezione urinaria. Il trattamento del calcolo può essere endoscopico, mediante uno strumento a fibre ottiche che inserito attraverso l´uretra consente la frammentazione del calcolo. Per calcoli di dimensioni molto grandi può essere necessaria la rimozione attraverso una incisione chirurgica.